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國醫大師楊春波教授察舌辨濕熱案

                                                                                                                                                                                                             ——源自楊春波國醫大師傳承工作室

     初診:

    主訴:反復泄瀉3年余。辰下:泄下溏便,日四五行,量多色黃,無粘液、膿血、腹痛、里急后重,胃脘時脹,頭暈,畏冷,口干不喜飲,知饑納可,夜寐7-8小時,夢多易醒,溺短而赤。月經規律,量中色紅,帶下色黃。查體:舌面散在芒刺,舌尖紅絳、苔薄黃根白,脈細無力。病名:中醫診斷:泄瀉,西醫診斷:慢性腹瀉。辨證:脾虛濕困,邪熱入營,氣陰兩傷證。治法:健脾益氣,養陰止瀉,佐以清營透熱。方藥:太子參15g、生黃芪12g、炒白術10g、炒白芍6g、茯苓10g、枳殼10g、黃連3g、連翹6g、砂仁4.5g(后入)、萹蓄草10g、琥珀3g 、生姜2片、紅棗3枚、炙甘草3g,×10劑,水煎服,早晚分服。配合中成藥:參苓白術散,6g,一天三次。

    二診:

    辰下:藥后癥緩,大便稀溏,日三四行,夜寐7-8小時,多夢,頭暈,乏力;舌面芒刺明顯減少,舌尖紅、苔薄黃稍膩,脈細。方藥:太子參15g、生黃芪12g、白扁豆12g、茵陳10g、茯苓15g、炒白芍10g、葛根10g、枳殼10g、仙鶴草15g、地榆炭10g、琥珀3g 、砂仁4.5g(后入)、黃連3g、炙甘草3g ,×14劑,水煎服,早晚分服。配合中成藥:參苓白術散,6g,一天三次。

    三診:

    辰下:藥后癥減,大便成形,日一二行,納少脘悶,夜寐5-6小時,易醒多夢;舌面芒刺基本消失,舌尖紅、苔薄黃干,脈細。方藥:西洋參1.5g(另燉)、生黃芪12g、山藥15g、茯苓15g、赤芍6g、炒白芍6g、蓮子10g、荷葉6g、蒲公英15g、焦山楂12g、夜交藤15g、琥珀5g、五味子4.5g、炙甘草3g,×14劑,水煎服,早晚分服。配合中成藥:參苓白術散,6g,一天三次。

    按語:

    此病家泄瀉日久,陰津損耗,脾陰匱乏,累及脾陽生化不足,脾氣亦不足,從而形成氣陰兩虛的病理基礎。脾為濕土之臟,濕土之氣,同類相召,加之脾氣虧虛,運化失職,水濕不化,濕邪內停,郁久化熱,濕熱相合,邪熱傳營,熱灼營陰,傷陰耗氣,故楊師審慎病家諸癥,參舌辨證,探得此案為脾虛濕困,邪熱入營,氣陰兩傷之證。

    楊師認為脾虛濕盛則發為下利,下焦屬陰,太陰所司,陰道虛故自利,化源滯則尿赤,脾不轉津則口渴,總由太陰濕勝故也,誠如《濕熱論》言“濕熱癥,數日后,自利溺赤,口渴,濕流下焦”,故見大便溏泄、尿赤、口渴;濕熱上蒸,蒙擾心神,清竅失養,輕則夜寐欠安,重則神昏譫語,正如《濕熱論》所言“濕熱證,壯熱口渴,舌黃或焦紅……神昏,譫語或笑……”,故見頭暈、失眠;濕為陰邪,陽為濕遏,溫煦無權,故見畏冷;濕熱下注胞宮,則見帶下色黃;舌生芒刺,葉天士在《溫熱論·辨舌》中言“舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也”,但楊師言不可局限于“上焦”,此案楊師認為濕熱既久,傷氣入營,營陰已耗,故見舌尖紅絳、舌生芒刺,誠如《溫熱論》曰“其熱傳營,舌色必絳”;熱熾傷津則見苔黃;氣虛則無力血行,陰血虧虛不能充盈脈道,則見脈細無力。癥候既明,故楊師法擬透熱轉氣,迨邪出營分,再固本培元,以善其后。治以健脾益氣,養陰止瀉,佐以清營透熱。

    本案中病機的演變乃一大特色,首診濕熱入營,營陰已耗,則見舌尖紅絳、苔薄黃根白,治以清營透熱,選連翹透熱轉氣,黃連清熱瀉火,正如薛生白在《濕熱論》云“濕熱證……舌黃或焦紅……邪灼心包,營血已耗,宜用連翹等味”“濕熱癥,舌根白,舌尖紅,濕漸化熱……佐以清熱,宜連翹等味”,再有葉天士在《溫熱論》言“初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡,泄衛透營……宜連翹等”;二診熱退濕盛,營陰未復,熱轉氣分,則見舌尖紅、苔薄黃稍膩,本證乃氣陰兩傷之證,苦寒之藥不可常用,故去連翹,單用黃連清氣分之熱,如葉天士在《溫熱論》云“黃苔不甚厚者,熱未傷津,猶可清熱透表”,并加茵陳清熱化濕,白扁豆理脾祛濕。三診濕除陰傷,余熱上蒸,則見舌尖紅、苔薄黃干,邪熱不甚,但津液已傷,應用甘寒清熱之品,禁用苦重之藥,以防傷陰,故去黃連改為蒲公英,正如葉天士在《溫熱論》中提到“若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦寒之藥當禁,宜用甘寒輕劑可也”。在本案中,舌診在疾病病機演變的過程中具有重要的參考意義,足見驗舌的重要性。楊師認為為醫者當小大方圓,于毫微中識舌之別,楊師察觀細微,參舌用藥,法藥切證,效如桴鼓。

    楊師對于本案中的藥物使用方面,遵循“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權,非重不沉”的原則。對于上焦,藥用輕清之品,如三診中脘悶納少,此因余邪蒙蔽清陽,胃氣不舒,乃用輕清之品荷葉以宣上焦陽氣,同時助脾升清,誠如《濕熱論》所言“濕熱癥,數日后,脘中微悶,知饑不食,濕邪蒙擾上焦,宜鮮荷葉等味”。對于中焦,要注意去邪氣之盛而復正氣之衰,使歸于平,用太子參合生黃芪補益正氣,炒白術健脾燥濕,砂仁醒脾和胃、宣化濕濁;治療中焦濕熱性病證,要注意分消濕熱,升脾降胃,枳殼行氣化濕,葛根升清脾陽。對于下焦,注意使用厚味滋潛之品,使之直達于下,濕流下焦,獨以分利,故以苦寒萹蓄草清熱利尿而不傷陰,源清則流自潔。

    此外,楊師常用茯苓易茯神利濕安神,琥珀化瘀安神,夜交藤養心安神,配赤芍清熱散瘀;地榆炭、仙鶴草加強收斂止瀉之功,另仙鶴草有補虛之用,補益人體正氣,扶正以驅邪。山藥既能養陰,又能補氣,養陰而不滋膩,補而不滯,為補脾陰之上品;蓮子健脾澀腸。五味子不僅酸澀止利,且能安神,又與炙甘草甘味之品相伍,二味合炒白芍加強酸甘化陰之功。楊師在三診中配合參苓白術散健脾益氣,復脾氣之運化,使脾能布津,健運有權,則濕邪難留。此外,楊師認為參苓白術散之主證乃脾陰虛夾濕證,具有補益脾陰之效,故配合湯藥,多次少量服用,共起培元固本之功,提高臨床療效。

 

 


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