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基本醫療保險門診特殊病種和治療項目確認表

姓名
 
性別
 
年齡
 
身份證號
 
工作單位
 
病情摘要及診斷:
 
 
 
 
 
 
專科副主任(含副主任)以上醫師簽名:
                                                                  
定點醫院醫保辦(或醫務科)意見:
 
 
 
 
 
            簽章:
                     
病人(或家屬)選擇醫院要求:
 
 
 
 
 
簽名:
                                
醫保中心確認意見:
 
 
 
 
經辦:        復核:       簽章:
         

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