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福州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總則 

    第一條 為保障我市城鎮居民的基本醫療需求,構建和諧社會,結合我市實際,制定本辦法。 

    第二條 城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則: 

    (一)堅持低水平起步,籌資水平和保障水平與社會經濟發展水平相適應。 

    (二)堅持基本保障,重點保障城鎮居民的住院和門診大病醫療,逐步提高保障水平。 

    (三)堅持自愿原則,實行屬地管理。 

    (四)堅持家庭繳費為主、政府補助和社會慈善捐助等多種渠道相結合的籌資機制。

    (五)堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間的銜接。 

    第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌,分縣(市)區管理。城鎮居民基本醫療保險基金實行"以收定支、收支平衡、略有節余"的原則。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。

 第二章參保范圍 

    第四條 本行政轄區內,城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮居民,符合以下情形之一的,均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險: 

    (一)具有本市城鎮居民戶籍,男60周歲、女55周歲以上的老年人; 

    (二)具有本市城鎮居民戶籍,18周歲以上勞動年齡段內非從業人員; 

 三)具有本市城鎮居民戶籍,18周歲以下非在校學生、學齡前兒童; 

    (四)在本市的中小學、職業高中、中專、技校在校學生。 以上(一)、(二)條人員簡稱為"成年人";(三)、(四)條人員簡稱"未成年人"。以上參保對象中已參加新型農村合作醫療的,可繼續按原辦法參保,或依照本辦法規定參保。非從業人員一旦就業,應當參加城鎮職工基本醫療保險。

     第五條 原則上以家庭、學校為單位按屬地原則自愿參加城鎮居民基本醫療保險。高等院校全日制學生的醫療保險根據國家部署另行制定。 

第三章 基金籌集

     第六條 城鎮居民基本醫療保險基金來源: 

    (一)家庭、個人繳費為基金主要來源; 

    (二)基金的利息收入和增值收入; 

    (三)政府補助; 

    (四)法律、法規規定的其它收入。

     城鎮居民基本醫療保險基金及利息收入免征各種稅費。 

    第七條 成年人及18周歲以下非在校學生、學齡前兒童向戶籍所在地社區勞動保障工作站申請參保登記并繳納醫療保險費。在校學生向所在學校申請參保登記并繳納醫療保險費。以社區勞動保障工作站、學校為單位統一向所在地的醫療保險中心受理窗口辦理上述人員參保登記和繳納醫療保險費手續。政府對社區勞動保障工作站、學校按參保人數每人2元的標準給予經費補助。其中鼓樓、臺江、晉安、倉山區由市、區兩級政府各分擔50%。其他縣(市)區由同級政府承擔。 

    第八條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年11日至1231日。城鎮居民醫療保險申報繳費期為每年的108日至1130日。城鎮居民在申報繳費期內按規定辦理了參保或續保登記手續,并向醫保經辦機構一次性繳納下一年度醫療保險費的,從申報繳費的次年1月起享受城鎮居民醫療保險待遇。新生兒由其父母或監護人持新生兒戶口簿辦理參保登記申報手續,并按規定一次性繳納當年的醫療保險費。新生兒在出生后三個月內參保的,從出生之日起享受醫療保險待遇;在出生三個月后參保的,從參保之日起享受醫療保險待遇。 

    第九條 城鎮居民未在規定的申報繳費期內參保或續保的,只能于下一年度城鎮居民醫療保險申報繳費期內辦理參保或續保繳費手續。繳費中斷期間發生的醫療費用,城鎮居民醫療保險基金不予支付。

     第十條 城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準及政府補助辦法: 

    (一)成年人基本醫療保險費籌資標準為每人每年300元,其中政府補助150元,參保個人繳納150元; 

    (二)未成年人基本醫療保險費籌資標準為每人每年80元,其中政府補助40元,參保個人繳納40元; 

    (三)持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人、持有《福建省最低生活保障領取證》的低保人員,參保個人繳納部分由政府再予全額補助;低收入家庭等特困居民參保個人繳納部分政府補助辦法另行制定。 

    (四)政府補助部分分別由中央、省、市、縣(市)區政府按比例分擔。除中央和省級政府補助外,由市、縣(市)區政府按以下比例分擔: 

    1、鼓樓區、臺江區、晉安區、倉山區、連江縣、羅源縣按市、縣(區)11比例分擔;

    2、馬尾區、福清市、長樂市、閩侯縣按市、縣(市)區19比例分擔; 

    3、閩清縣、永泰縣、平潭縣由市政府全額補助。 

第四章 基金支付 

    十一條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準、醫療費用結算、定點醫療服務管理等,按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。增加兒童專科定點醫療機構。增補勞動保障行政部門規定的兒科常用藥品和診療項目,便利未成年人就診。 

    第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍為參保人員在定點醫療機構住院就醫和門診大病就診的醫療費。門診大病病種及治療項目包括:(1)惡性腫瘤化學治療和放射治療(2)重癥尿毒癥透析(3)器官移植抗排異反應治療(4)精神分裂癥治療(5)高血壓(6)糖尿病。參保人員門診大病病種及治療項目,由二級以上定點綜合性醫院和專科醫院負責指定相關專科副主任以上醫師做出臨床診斷,報屬地醫療保險管理中心審核確認。 

    第十三條 參保人員首次住院所發生的符合規定的醫療費用,由城鎮居民基本醫療保險基金支付的起付標準如下: 

 醫療機構

參保人員

三甲  (不含專科)

三乙、二甲以及二甲以上專科

二乙、一級

社區衛生服務中心、

鄉鎮衛生院

成年人

1000

500

400

200

未成年人

600

300

200

100

  參保人員年度內多次住院按上述起付標準依次遞減100元,直至降至零為止。

    第十四條 參保人員門診大病所發生的符合規定的醫療費用,由城鎮居民基本醫療保險基金支付的起付標準與首次住院的起付標準相同。兩個以上門診大病病種按一個起付標準計算。

    第十五條 城鎮居民基本醫療保險基金保險年度內最高支付限額為35000元。超過最高支付限額以上的醫療費用,由市勞動保障局會同市財政局另行制定辦法解決。 

    第十六條 參保人員住院、門診大病的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金按以下標準支付: 

      醫療機構 

參保人員

三甲(不含專科)

三乙、二甲以及二甲以上專科

二乙、一級

社區衛生服務中心、

鄉鎮衛生院

成年人

40%

50%

60%

70%

未成年人

40%

50%

60%

70%

    精神分裂癥治療、高血壓、糖尿病門診醫療費由城鎮居民醫療保險基金按以上標準的60%支付。其中高血壓、糖尿病門診醫療費年度內最高支付限額分別為3000元。 重度殘疾人、低保人員等特困群體個人負擔有困難的,可通過社會醫療救助、社會捐助等方式幫助解決。 

    第十七條 參保人員發生的下列費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付: 

    (一)在非定點醫療機構就診的醫療費用(搶救除外); 

    (二)因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的醫療費用; 

    (三)因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成傷害的醫療費用; 

    (四)因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進行治療的費用; 

    (五)因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用; 

    (六)未經批準擅自轉外就醫的醫療費用; 

    (七)已由其它險種、商業保險、第三方責任人等支付的費用。 

    (八)國家和省市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。 

第五章 醫療服務管理 

    十八條 醫療保險管理中心負責制發醫療保險卡,作為城鎮參保居民就醫、結算醫療費用的專用憑證。 

    第十九條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保人員應持本人醫療保險卡到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫。醫療保險卡由本人保管使用,不得轉借他人使用。 

    城鎮居民醫療保險卡收取制作成本費。參保人員首次領取的醫保卡制作成本費由政府支付。參保人員醫保卡遺失、損壞,補卡的費用由個人支付。   

    第二十條 參保人員病情經定點的省級綜合性醫院或市級以上專科醫院專家會診確認需要轉外地醫院治療的,報醫療保險管理中心批準后,其在轉入醫院發生的住院醫療費,城鎮居民基本醫療保險基金按本辦法第十六條規定的支付標準的80%支付。 

第六章 管理與監督

    第二十一條 城鎮居民基本醫療保險是一項重大的民生工程。城鎮居民基本醫療保險試點工作由市醫療保險制度改革工作領導小組負責組織協調和宏觀指導。各級政府應切實加強組織領導,精心組織實施。勞動保障、發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督等有關部門應密切配合,各司其職,加快推進各項配套改革,為推進城鎮居民基本醫療保險制度實施創造良好環境、提供有力支持。 

    第二十二條 城鎮居民基本醫療保險具體業務由各級醫療保險管理中心負責。各級政府應加強醫療保險經辦機構建設,建立與醫療保險業務發展相適應的人員配置機制和經費保障機制。在鼓樓、臺江、倉山、晉安區增設市醫療保險管理中心受理窗口。

    第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度,納入財政專戶管理,專款專用,不得擠占挪用。財政、勞動保障部門負責對城鎮居民醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險的收支情況和管理情況例行審計。各級社會保險基金監督委員會應加強對基本醫療保險基金使用和管理情況的監督。 

    第二十四條 以城鎮職工醫療保險管理信息系統為依托,對現有醫保系統進行升級改造,建設集城鎮職工醫保與居民醫保為一體的醫療保險管理信息系統。 

    第二十五條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,醫療保險管理中心有權拒付。已經給付的,應依法責令退還;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。 

第七章 附則

    第二十六條 市勞動保障部門會同市財政部門,可根據社會經濟發展及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況,對城鎮居民基本醫療保險費籌資標準、政府補助辦法和醫療保險待遇等提出調整意見,經市人民政府批準后實施。  

    第二十七條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。 

    第二十八條 本辦法自2007101日起試行。

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